هذا الاستبيان تابع لبحث تقوم به مجموعة من طالبات كلية الصيدلة
وهو يخص مرضى السكر .. ان كنت تعاني من هذا المرض او اي فرد من عائلتك
نرجو مشاركتك معنا
هذا الاستبيان هو لمعرفة عادات أخذ الدواء لمرضى السكري. المعلومات في هذا الاستبيان سوف تبقى سرية. من فضلك لا تكتب اسمك أو أي معلومات شخصية. تعبئة الاستبيان تتطلب عشر دقائق تقريباً. نشكر حسن إجابتكم. ونرجو الدقة بالاجابة
ط العمر: * 30-40 ……… * 40-60 ………. * أكثر من 60
ط الجنس: ♀ أنثى ……. ♂ ذكر
ط هل تعمل أو لديك وظيفة ؟ ™ نعم ……… ™لا
ط أعلى شهادة دراسية:
™ ابتدائية ……. ™ ثانوية ……. ™ شهادة جامعية
1. منذ متى تعاني من مرض السكري؟
™ أقل من سنة …………. ™2-4 سنوات
™ 10-5سنوات …………. ™ أكثر من 10 سنوات
2. اذكر أسماء جميع الأدوية التي تأخذها:
-……………………………… – ……………………………… – ………………………………
-……………………………… – ……………………………… -………………………………
3. هل تأخذ الأنسولين؟
™ نعم………………….™ لا
4. كم مرة تأخذ دواءك في اليوم؟
™ مرة واحدة ….. ™ مرتان …… ™ ثلاث مرات ……. ™ أربع مرات
5. هل تأخذ دواءك تماما كما وصفه الطبيب أو الصيدلاني ؟
™ دائما ….. ™ في أغلب الأحيان …. ™ أحياناً ……. ™ لا
6.هل تعتقد أن تفويت بعض الجرعات من العلاج الذي تتناوله لن يسبب أي مشكلة؟
™ نعم …… ™ لا
7. هل تعتقد أن دواءك يساعدك في تحسين حالتك الصحية؟
™ نعم ….. ™ لا
8. هل تظن أنك تعرف معلومات كافية عن حالتك الصحية و الأدوية التي تأخذها؟
™ نعم ….. ™ لا
9. برأيك ما هو السبب الأساسي الذي يدفعك لعدم أخذ الأدوية طبقاً لتعليمات الطبيب؟
™ لا أعتقد حقاً أنه يحسن حالتي الصحية ….. ™ أنسى أخذ الدواء
™ لأنه يسبب لي أعراض جانبية غير مرغوبة ….. ™ الألم الناتج عن الحقنة
10. عند نفاذ دوائك ، متى تقوم بشراء الكمية الجديدة ؟
™ عند انتهائه فوراً …….. ™ متى سمح الوقت
11. ضع دائرة عند الإجابة المناسبة:
™ أنا أدفع لشراء دوائي ……. ™ تأميني الصحي يغطي ثمن دوائي
12. كم مرة بالسنة تزور طبيبك؟
™ مرة في السنة …… ™ مرتان في السنة
™ ثلاث مرات في السنة …… ™ غالباً لا أزوره
13. هل تستشير أكثر من طبيب لمعالجة السكري؟
™ نعم ….. ™ لا
14. هل لديك فرد من العائلة يحثك على تناول دوائك؟
™ نعم …… ™ لا
15. كم تملك من الثقة في السيطرة على مرض السكري؟
™ واثق جداً
™ واثق قليلاً
™ لست واثقاً أبداً
16. هل تملك جهاز قياس نسبة السكر في الدم؟
™ نعم …… ™ لا
17. كم مرة تقيس نسبة السكر في دمك باستعمال هذا الجهاز ؟
™ عدة مرات في اليوم ……. ™ عدة مرات في الأسبوع …… ™أبداً
18. ما هو أكثر شيء يزعجك في مراقبة نسبة السكر في دمك؟
™تكلفة الجهاز ……………… ™ لا أعرف كيف أستخدم الجهاز
™الألم الناتج عن وخز الإبرة
19. هل أدخلت المستشفى بسبب حالة صحية غير جراحية في السنوات الأخيرة؟
™ نعم ……….. ™ لا
20. إذا كانت إجابتك " نعم" ، رجاء اكتب الحالة :
————————- ————————-
————————- ————————-
21. هل تأخذ الأسبرين يومياً؟
™ نعم ……….. ™ لا
22. هل تعاني من أي مشاكل صحية أخرى؟ (يمكنك اختيار أكثر من إجابة):
™ خدر أو تنميل في الأقدام أو اليدين …….. ™ ارتفاع ضغط الدم
™مشاكل في العيون ………… ™ مشاكل في الكليتين
™ أخرى (اذكرها) ……………… ™ لا يوجد مشاكل أخرى
شكراً جزيلا ًعلى تعاونك!
نتمنى من كل من يعنيه الامر تعبئته وارساله على الايميل
او ادراجه كمشاركة بالموضوع
أختك:ينابيع الأمل
وان شا الله كمان باقي الاعضاء يشاركو
أتمنى أن نجد لديكم اي مساعدات علمية لمرضى السكر
جزاكم الله خيرا
انتظرى رساله على الميل
شكرا
